Docteur Bernard Lala, Photo-ACAP/Soupou
Le médicament, un autre exemple du
gâchis centrafricain…
AVANT-PROPOS
« Jouir du meilleur état de santé est un
objectif et un droit fondamental pour tout être humain », prescrit
l’Organisation mondiale de
Docteur Bernard
Lala, Photo-ACAP/Soupou
A l’évocation de ce
patrimoine, on se prend à penser à l’alchimie complexe des facteurs de
l’hérédité, le résultat de leurs actions synergiques ou antagonistes modulé par
nos habitudes et cadre de vie ; en résumé, cette « somme à la fois d’avantages
biologiques et de faiblesses » inhérente à chaque individu, qui explique qu’une
épidémie aussi virulente soit-elle, peut passer sur une population et bien sûr
causer beaucoup de morts, il subsistera toujours des survivants qui, pour
certains auront guéri de la maladie épidémique et pour d’autres auront échappé
indemnes à l’affection…En vérité la science a , de nos jours, fini d’élucider
ces concepts, éliminant toute zone d’ombre. Néanmoins on sent poindre un peu
d’angoisse chaque fois qu’à la réflexion on en vient à réaliser combien « l’état
de bonne santé » parait structurellement labile, facilement désorganisable.
Est-ce en réaction au constat de cette fragilité de la santé face à sa fonction
vitale, l’adulte responsable accorde une attention particulière à tout ce qui
concourt à la préservation, au maintien et à l’amélioration de son « bien être
». Ainsi en va-t-il du médicament, outil central indispensable à la réalisation
et à la réussite de toute action de santé. Malheureusement autour de ce rôle
prépondérant, se sont également créés dans la population, sous forme d’attitudes
et de comportements divers, bons ou mauvais, favorables à la santé ou
constituant de véritables menaces, des rapports complexes face au médicament, au
double plan de sa perception et de son utilisation.
Le médicament, dans
notre société, attire, séduit et « mystifie » ; il mystifie en particulier ceux
ou celles qui n’ont aucune connaissance en physiologie, en pathologie humaine et
en pharmacodynamique ; ceux ou celles pour qui les mécanismes d’action de la
molécule-base qui fonde l’efficacité du médicament reste un mystère. Nos
coutumes et notre « médecine » se nourrissent de ce mystère fait de zones
d’ombre entretenues à dessein pour générer la peur, la vénération et le
mysticisme dans un but de contrôle psychologique sur des tiers. Les
Centrafricains, toutes générations confondues jusqu’à notre époque, qui
constituent la majorité de la clientèle assidue ou occasionnelle de la médecine
traditionnelle, y sont « formatés » et estampillés « Yétikoua ». Comme tels, ils
croient au lien fort entre leur « moi culturel » et le déterminisme de toute
maladie qui les frappe ; en conséquence, le tradithérapeute, seul capable
d’interpréter et de comprendre ce lien, s’impose comme le plus apte à les
soigner. Selon la même vision des choses, l’efficacité d’une décoction
médicinale serait conditionnée et proportionnelle à la qualité des danses
rituelles et des incantations psalmodiées par le guérisseur avant
l’administration aux patients. Le rite serait une étape obligée pour tout
traitement garanti efficace. Or voilà arrivés les médicaments de la médecine
moderne. Le praticien les prescrit et le patient les prend tout simplement ; nul
besoin de passer par des « youyous » et autres « contorsions » ; la guérison est
même encore plus franche ! Evidemment de tels résultats, assimilables à des
miracles, frappent l’esprit des « Yétikoua » ; et du fait que ces derniers ont
pris une part active dans la réalisation du « miracle », ils se croient déjà
investis de quelques-uns des pouvoirs de guérisseur. Ainsi nait et s’explique
une part de la grande fascination qu’exerce le médicament sur la population.
En effet, de tous
les adjuvants restaurateurs ou facilitateurs de la santé, le médicament est de
loin le plus « populaire ». La population, totalement conquise, « le met à
toutes les sauces » ; la panacée universelle n’existant pas, ce triomphe du
médicament expose son utilisation à tous les dévoiements possibles, souvent
dangereux. Cette situation est devenue encore plus préoccupante dès l’instant
où, sans le vouloir, les firmes pharmaceutiques ont facilité ces dévoiements en
proposant certaines formules pour des schémas thérapeutiques simplifiés ; le
but, noble au départ, celui de promouvoir le principe de la dose de traitement
en une prise ( traitement-minute ) ou en prise unique journalière sur une durée
raisonnablement courte, se trouva abatardi, galvaudé...
ENONCE DU PROBLEME
Quand Yétikoua
malade est reçu en consultation externe par un médecin, il ressort avec une
ordonnance qu’il doit présenter au pharmacien pour l’exécution de la
prescription. Souvent et c’est là où commence le dysfonctionnement, au niveau
des officines à Bangui, Yétikoua est servi par un « petit personnel » dont il
doute de la formation à la dispensation du médicament et dont il n’attend
certainement pas de recevoir des conseils pour la bonne conduite de son
traitement, conseils utiles qu’il aurait volontiers acceptés du pharmacien.
L’exemple lui est ainsi donné qu’il n’est nul besoin d’habiletés spéciales pour
« vendre du médicament ». A tort ou à raison on peut penser qu’en déléguant ses
tâches et responsabilités à des assistants peu convaincants professionnellement
mais plus visibles au comptoir que lui, le pharmacien centrafricain a réussi à
faire oublier qu’il a dû compléter plus de cinq années d’études universitaires
pour être autorisé sur diplôme à tenir une officine. Il a lui-même déprécié sa
fonction que désormais n’importe quel aventurier attiré uniquement par le côté
lucratif voudrait exercer.
Yétikoua rentre chez
lui avec ses médicaments prescrits par un médecin ; il suit son traitement et
guérit complètement. Cet heureux dénouement, aussi spectaculaire à ses yeux que
son mal et sa détresse étaient profonds, enflamme son esprit resté très proche
de la nature comme la majorité de nos compatriotes. Rétrospectivement il est
impressionné par sa maîtrise de l’exécution de la prescription médicale ; il
mesure le gain d’expérience et il apprécie l’expertise qu’il s’est bâtie, le
temps de sa maladie, dans le domaine médical. Il est prêt à sauter le pas car «
moins on sait, plus on ose », n’est-ce pas ? Ajoutez qu’en tout Africain il y a
un guérisseur qui sommeille ; donnez-lui les moyens et il prend en main son
automédication ; à l’occasion il prodiguera des conseils aux malades et au
besoin il s’autorisera à prescrire des médicaments.
Les faits qui
viennent d’être rapportés, figurent parmi les principaux facteurs qui ont abouti
au développement du marché parallèle du médicament qu’on trouve en vente libre
sur des étals, à côté des clous et des boutons, en démarchage ambulant par de
petits dealers et au niveau de pseudo-centres de santé où diagnostics et
prescriptions ont la curieuse manie de toujours correspondre aux médicaments
disponibles en stock au centre qu’on peut écouler de cette manière…Ces ventes
frauduleuses font un tort inestimable au circuit légal de dispensation du
médicament auquel elles tendent à se substituer, aggravant chaque jour un peu
plus, la menace qu’elles exercent sur la santé de la population, par l’accès
trop facile et non contrôlé à des produits, souvent de mauvaise qualité ou
devenus dangereux du fait des mauvaises conditions de manipulation ou de
conservation.
A l’évidence le
marché parallèle se nourrit de l’ignorance et de la crédulité de la population
qui continue d’acheter ces médicaments malgré les mises en garde. Il se
renouvelle parce que des professionnels de la santé du niveau grossiste
importateur continuent de l’approvisionner en violation de la réglementation en
vigueur. Il prospère en toute illégalité sous nos yeux parce que les contrôles
aux frontières sont inefficaces et parce que nos lois ne sont pas strictement
appliquées. Les responsabilités dans la pérennisation de ce marché illégal sont
donc également partagées entre différents protagonistes clairement identifiés
qui, sur cette base et chacun en ce qui le concerne, devraient contribuer par
des solutions durables à assainir la dispensation du médicament et à renforcer
son utilisation rationnelle au bénéfice de la santé du malade. La situation
actuelle exige comme une urgence qu’on s’en préoccupe afin d’éviter :
1. que la résurgence
inopportune d’une résistance des germes ne prive la majorité de la population du
bénéfice des quelques rares génériques actifs qui sont encore à des coûts
abordables pour ses besoins de santé ;
2. qu’en continuant
de l’utiliser de façon anarchique et sans avis médical, le médicament n’en
vienne à causer plus de mal qu’il n’en guérit ;
3. ou pire encore,
qu’il ne tue plus de Centrafricains qu’il n’en sauve…
SOURCES ET FACTEURS
ETIOLOGIQUES DETER MINANTS DU PROBLEME…
Petit retour sur
l’histoire de notre pays pour un court rappel comme une étape utile
d’information permettant à chacun de mieux comprendre les différents aspects de
nos problèmes de gestion en général et dans le domaine de la santé en
particulier.
Le service colonial
de santé tel qu’il a fonctionné dans notre pays mettait principalement l’accent
sur la prévention ; il reposait sur des équipes mobiles dites d’hygiène, de
prophylaxie et lutte contre les grandes endémies. Notre pays, Oubangui-Chari à
l’époque, était divisé en secteurs de santé qui préfuguraient déjà les régions
sanitaires actuelles. A la tête de chaque secteur était invariablement un
médecin militaire français, assisté en tournées et dans les activités techniques
par des paramédicaux autochtones « formés sur le tas ». Sur le bilan de
performance de ces secteurs à l’entrée des années de l’indépendance en 1960,
l’opinion est unanime pour reconnaître la grande efficacité des équipes mobiles
et la qualité des résultats obtenus : pratiquement tous les foyers de
trypanosomiase humaine africaine éteints, l’incidence du paludisme réduite en
ville comme en zone rurale, les principales endémies ( Pian, Bejel,
géohelminthiases…) sous contrôle. Pour autant, considérées à l’échelle du pays,
les équipes mobiles constituaient une « grosse machinerie » dont le
fonctionnement consommait des quantités énormes de resssources que seule la
puissance coloniale avait la capacité de supporter. Au lendemain de la
proclamation de l’indépendance, à la suite du désengagement de
• le déficit aigu en
Ressources Humaines formées et l’absence de leadership en santé s’inscrivent en
premier. En 1960, année de notre nouveau départ, l’effectif du personnel
disponible pour animer les activités de santé se réduisait, pour les cadres
nationaux , à un petit nombre de paramédicaux et deux étudiants de troisième
année de médecine…et pour les cadres expatriés, à une dizaine à peine de
médecins, tous français, qui se partageaient entre les programmes de prévention
pour les épidémiologistes vrais ou faisant fonction, les services de soins dans
les rares formations sanitaires pour les cliniciens, l’Institut Pasteur pour les
chercheurs et le cabinet du Ministre pour les conseillers techniques. Aucun de
ces derniers n’était formé en santé publique ; du fait de l’absence de cette
capacité technique, ils n’ont jamais été en mesure d’aider le Ministre à définir
une véritable politique nationale de santé assortie d’un Plan National de
Développement Sanitaire qui aurait été la réponse adaptée à la situation.
•
- Depuis 1959, le 29
Mars de chaque année, la nation centrafricaine se met en deuil et pleure ses
héros disparus ; mais a-t-on jamais saisi toute la profondeur et les
répercutions du tort causé au pays quant à ses chances de développement par cet
« accident d’avion » ? Boganda et son équipe disparus, en l’espace de la même
nuit se sont envolés, et les projets patiemment mûris pour organiser et gérer le
pays, et la somme d’expérience politique et le leadership, fruits de longues
années de lutte qui constituaient le socle sur lequel on aurait assis
- L’aisance sociale
soudaine qu’affichent ces « promus » les expose immédiatement parce qu’il
n’existe pas de classe moyenne où ils se seraient fondus pour rester moins
voyants. Le quotidien restant irrémédiablement morose pour la majorité, ces «
happy few » cristallisent la jalousie et la haine , d’abord de ceux avec qui
encore hier ils partageaient le même niveau de pauvreté, ensuite des censeurs
qui n’y voient qu’usurpation, détournement et jouissance sans mérite des biens
publics, enfin du « petit fonctionnaire » qui, en fin de journée de travail,
attendant de se serrer dans un hypothétique minibus pour rentrer à la maison,
trouve là une facile justification à sa propre paresse et ses petits trucages au
bureau. Il attendrait le temps qu’il faut pour que la roue tourne à son avantage
! A l’occasion il susciterait des nuisances sociales sur des motifs farfelus
pour forcer le destin et raccourcir les délais. Ainsi se présente l’archétype
centrafricain du « militant » de nos multiples partis d’opposition qui sont en
réalité des « outils » d’appels au secours que lancent des compatriotes, pour la
plupart, des « has been » incapables de monter une initiative privée pouvant
leur assurer la subsistance et devenus parasites obligés de l’Etat : rendu
prosaïquement, ce sont des ventres vides qui demandent à aller à leur tour au
festin…Et ce sera du « pareil au même » car c’est le dernier de leur souci de
disposer d’un programme, de préparer une équipe de rechange ou de travailler à
la promotion d’une vision structurée qui mettrait le pays sur la voie du
développement.
- Tout cela mis
ensemble a abouti à l’affaiblissement, voire à la dénaturation des messages de
mobilisation au travail qu’adressent régulièrement les Autorités nationales à la
population qui, du fait de ces mauvais exemples ambiants, n’en retient que les
distorsions. Le concept du travail honnête rémunérateur est vidé de son sens.
Comment le chef de Département réussirait-il à mettre ses collaborateurs au
travail s’il a peur de certains et ne s’intéresse pas aux restants, s’il ne les
convainc pas par son opiniâtreté au travail, s’il n’est pas capable de leur
montrer ce qu’il faut faire et comment il convient de le faire. Remonter la
pente sera dure. Mais ne rien faire équivaudrait à exclure le pays de toute
opportunité de développement. Des erreurs ont été commises, certes, et se
commettront encore mais comme dit l’adage « to err is human » ou encore « seul
ne se trompe jamais, celui qui ne fait rien ». Les progrès de l’humanité
viennent de la capacité des hommes à reconnaître leurs erreurs et à les
corriger. A cet égard le travail en Centrafrique aurait un urgent besoin de
réhabilitation et de revalorisation selon un train de réformes où devraient
prévaloir la dépolitisation de la fonction publique, la nomination au mérite sur
des postes décrits avec profil défini, la promotion des cadres et de
l’initiative privée dans tous les secteurs, la volonté affirmée d’aider le
citoyen centrafricain sans exclusive ni favoritisme, à prospérer et à s’enrichir
dans son domaine d’activité. Lancer cette dynamique de réformes serait hautement
opportune et bénéfique à notre pays qui parait avoir atteint l’acmé d’un
processus pernicieux, lequel a achevé de dépouiller « tout ce qui exerce une
parcelle de pouvoir » de toute crédibilité, de la même manière qu’il a avili et
enlevé toute noblesse au concept « faire de la politique » qui dans notre langue
nationale est synonyme de « raconter des fadaises », « proférer des mensonges »
et « faire des promesses non tenues ». Le risque à la longue serait que plus
personne ne nous prenne jamais au sérieux pour discuter de nos problèmes et
accepter de nous accompagner dans la mise en œuvre des solutions.
• la troisième cause
est en rapport avec le sort commun fait à l’époque à toutes les anciennes
colonies d’Afrique venant d’accéder à la souveraineté de gestion ; elle est
l’œuvre d’une génération de pseudo-experts qui sévissaient alors à
En Septembre 1978, à
l’initiative de l’OMS et de l’UNICEF se tint à Alma Ata au Kazakhstan ( URSS )
Pourtant une fois de
retour sur le terrain et malgré la volonté indéniable de faire, personne ni
aucun pays ne sut par où commencer l’application des SSP. Plusieurs années
s’écoulèrent sans progrès notable dans la mise en œuvre de la nouvelle
stratégie, si ce n’est en 1980 la mise au point de
Selon le
chronogramme d’application du « scénario », 1986 devait être l’année de
l’opérationnalisation des districts sanitaires dans l’ensemble des pays. Et
selon les critères retenus, un district sanitaire était déclaré opérationnel
lorsque l’équipe cadre du district (ECD) était mise en place et fonctionnelle,
le paquet minimum d’activités (PMA) défini, le plan d’action du district élaboré
et mis en œuvre, le comité de gestion (COGES) en place avec les Représentants
élus de la communauté et les rapports d’activités produits régulièrement. Mais
en définitive une seule année d’application aura suffi pour convaincre de la
nécessité de fournir régulièrement au district des ressources en quantités
suffisantes pour son fonctionnement.
Au cours de l’année
suivante c.à.d 1987, différents schémas de financement qui lèveraient les
contraintes et autres limites au développement du district sanitaire furent tour
à tour examinés. Lors d’une réunion à Bamako (MALI), le Camerounais Monékosso,
directeur régional de l’OMS et l’Américain Grant, directeur exécutif de l’UNICEF
présentèrent un mécanisme permettant de mettre des ressources de façon pérenne à
la disposition des districts pour leur fonctionnement. Ainsi naît l’Initiative
de Bamako. Dans le cadre et l’esprit de l’Initiative, la communauté accepte de
payer pour sa santé ; en contrepartie, à travers ses élus siégeant au comité de
gestion (COGES), elle exercera un contrôle direct sur les activités de santé
organisées par et dans les formations sanitaires de sa zone administrative.
C’est la communauté qui désormais fixe les tarifs de prestations. Pour
enclencher le mécanisme, chaque district reçoit au départ en capital d’amorçage,
un lot de médicaments calculé en quantité et en proportions des différentes
molécules en fonction de la taille de la population, de la prévalence des
maladies du district et de son PMA ; le recouvrement des coûts de prestations
offertes grâce aux médicaments génère des recettes qui serviront en priorité au
renouvellement du stock de médicaments du district ; le reliquat sera utilisé
pour couvrir les frais de fonctionnement de la formation sanitaire ou pour
financer certaines activités de santé telles que les vaccinations. Ce cycle une
fois lancé est censé tourner indéfiniment au bénéfice des activités de santé du
district, à la seule condition que le COGES gère efficacement…
La mission de
l’Initiative de Bamako était donc de rendre les médicaments disponibles en
permanence pour les soins aux malades et grâce aux recouvrements des coûts de
prestations offertes à la communauté permettre le financement et la
pérennisation des activités de santé du district. Tous les pays de
LE CADRE
CENTRAFRICAIN DE GESTION DU MEDICAMENT…
D’un point de vue
général la chaîne d’opérations aboutissant à la mise d’un nouveau médicament sur
le marché et à disposition pour les soins aux malades comprend les recherches,
la production, l’approvisionnement, le stockage, la distribution et la
dispensation. En amont de la production qui leur est intimement tributaire, se
font les recherches, fondamentales ou appliquées, dont les tests biologiques et
les essais cliniques constituent des étapes souvent onéreuses mais obligées de
mise au point pour toute nouvelle molécule. En Centrafrique le maillon recherche
n’existe pas et celui de la production est encore au stade d’intentions ou de
projets à leurs débuts. Un instantané de la situation actuelle retiendrait
ASPHARCA, entreprise chinoise pour la production de solutés de perfusion et
ROFFE PHARMA, société indienne, pour la réalisation annoncée de copies de
génériques courants.
A partir du maillon
approvisionnement commencent les domaines que
A Bangui l’UCM
dispose d’un magasin de stockage et des guichets de dispensation de médicaments
dans les hôpitaux centraux et les centres de santé d’arrondissements ; en
province elle a un dépôt pharmaceutique dans chacune des seize préfectures du
pays. L’approvisionnement régulier des dépôts préfectoraux rapproche le
médicament des formations sanitaires du district qui peuvent s’y fournir selon
leurs besoins. Dans le contexte de l’Initiative de Bamako, les médicaments sont
achetés par les COGES des formations sanitaires et utilisés pour des soins
contre payement. Cependant au moins deux fois au cours de l’année, toutes les
formations sanitaires du district reçoivent en don financé par le Fonds Mondial
et l’UNICEF, un lot de médicaments destiné spécifiquement à la prise en charge
des « moins de cinq ans ». Tout cela mis ensemble vise à garantir la permanence
du médicament pour les soins à la communauté. Lorsque la rupture est constatée
dans une zone, les causes sont à rechercher au niveau des différents points
critiques du système et elles sont généralement :
• les unes
attribuables à la mauvaise gestion des ressources du district : certains COGES
doivent faire face à de nombreuses contraintes extérieures qui finissent par
affecter négativement leur performance. Ici c’est le Président du COGES
lui-même, habituellement le maire de la localité, qui s’empare de la caisse et
en utilise les fonds à sa guise pour ses frais personnels ; ailleurs c’est le
sous-préfet qui d’autorité puise dans la caisse pour financer ses missions
fictives. Evidemment dès que le capital est asséché, le cycle de renouvellement
se rompt. Le centre de santé et sa communauté s’installent alors dans la
pénurie. En cause ici sont le manque d’esprit de responsabilité dans la gestion
de la « chose publique » et l’égoïsme de certains qui se fichent du mal qu’ils
causent à la majorité.
• les autres liées à
la faillite du dépôt préfectoral : il s’agit habituellement d’erreurs de gestion
ou de malversations avérées. Le résultat est l’incapacité dans laquelle se
retrouve le dépôt de régler ses factures de re-approvisionnement à l’UCM. La
pénurie qui s’installe va affecter toutes les formations sanitaires de la
préfecture, y compris celles disposant de fonds pour renouveler leur stock. Ce
fut le cas à Bangassou, préfecture du MBomou ; ici comme ailleurs l’UCM a été
obligé de reconstituer le stock sur ses fonds propres ; en concertation avec les
autorités locales une équipe de gestion du dépôt a été nommée et placée sous la
supervision directe de l’UCM. Le dépôt de la préfecture du MBomou a été ainsi
recapitalisé à cinq millions F CFA, avec à la tête de la nouvelle équipe de
gestion une sœur de l’église catholique. Dieu veille sur nos médicaments !
La disponibilité et
l’accessibilité au médicament dépend de la vitalité de l’UCM. A-t-on des raisons
de rester serein ?
L’UCM dispose de
réels atouts : le cadre institutionnel a été défini et légalement établi ;
l’expertise pour organiser une gestion efficace est en place. En effet l’actuel
Directeur de l’UCM, pharmacien de santé publique, formé aux meilleures écoles de
gestion du médicament, est un cadre compétent et travailleur. Il sied au poste ;
il reste à lui faire confiance et lui accorder le temps et les ressources
nécessaires pour la réalisation complète des objectifs de sa mission. Cependant
des contraintes existent qui demandent à être levées parce qu’elles constituent
autant de brides à l’efficacité. Ainsi en va-t-il de la capacité logistique trop
insuffisante à son niveau actuel pour permettre un approvisionnement régulier de
tous les dépôts préfectoraux. Elle devra être étoffée. De même l’espace de
stockage à son volume actuel sera vite débordé si les commandes sont ajustées
aux besoins nationaux. Il doit être agrandi. A cet égard la recapitalisation
attendue de l’AFD qui porterait le capital à près d’un million d’euros sera
bienvenue ; cette bonification du compte dépôt de l’UCM conférerait à cette
dernière la capacité de passer des commandes au montant proche du milliard F CFA
et à la hauteur des besoins nationaux. A la suite, dans un souci d’efficience
l’UCM devrait affiner sa collaboration avec les autres grossistes, les indiens
Roffe Pharma et Shalina et le centrafricain Centrapharm. Dans le même temps il
lui faudra bâtir une solide équipe nationale qui inclurait pertinemment le
deuxième pharmacien de santé publique, tout aussi brillant , qui s’épuise
indûment à corriger les erreurs de la « cellule dite de gestion » du PNUD, une
hérésie en matière de management responsable et dont les performances médiocres
sont source de stress permanent chez nos compatriotes malades tributaires des
trois programmes de santé financés par le Fonds Mondial. Le démantèlement de
cette cellule, décision salutaire, permettrait de bâtir une équipe nationale
structurée au service du nouveau Bénéficiaire Principal du Fonds Mondial pour le
Centrafrique.
Le dispositif
national tel qu’il se présente et tel qu’il fonctionne, donne toutes les
garanties d’un système apte à conduire à la réalisation complète des objectifs
assignés, à savoir rendre les médicaments essentiels disponibles aux formations
sanitaires pour les soins aux malades sur l’ensemble du territoire national.
Cependant sur le terrain son efficacité apparaît limitée du fait des pressions
de la fraude et diverses dérives qui produisent des effets parasites négatifs
perturbant le fonctionnement des structures légales.
DE
Il apparaît plus que
jamais urgent et nécessaire de « sécuriser » toutes les étapes d’accès au
médicament y compris la dispensation et l’utilisation. Le professionnel de santé
qui observe nos compatriotes en diverses situations face au médicament est
frappé par le côté trop souvent incompréhensible des comportements où la
déraison le dispute à la crédulité infantile, l’irrationnel au lucre et à la
cupidité. Il aura noté, outre l’absence d’esprit critique, de méfiance et de
prudence, l’engouement fébrile pour utiliser tout ce qui peut être qualifié de
médicament, oubliant que c’est avant tout, un produit chimique potentiellement
dangereux, dont le maniement délicat exige certaines connaissances de base si on
veut en tirer les seuls effets bénéfiques au service de la santé. Les exemples
qui suivent indiquent pourquoi il faut protéger le médicament contre nous-mêmes
si nous voulons qu’il nous serve efficacement et plus longtemps :
• pour commencer,
chaque centrafricain aimerait avoir à sa disposition en permanence « son »
médicament et si possible se constituer un petit stock à tenir sous la main,
sans souci de péremption. Il est alors « armé » et toute crainte devrait être
apaisée. Peut-être espère-t-il ainsi se prémunir psychologiquement, conjurer le
sort et éloigner la maladie ? On en vient à se demander si la pression des
endémies et le spectre trop présent de la mort suffisent vraiment à expliquer
qu’on ait surévalué à ce point le « pouvoir protecteur » du médicament. Le
député qui retourne dans sa circonscription avec un carton de médicaments
rassure par le simple fait que « les médicaments sont là ». Et quand le médecin,
même en sa position de chef du département, voudrait s’assurer qu’il remettra
ces médicaments au chef du centre de santé de sa zone qui seul décidera de
l’utilisation, l’élu du peuple s’agace de toutes ces précautions de « petit
blanc ». L’essentiel après tout n’est-il pas « d’avoir des médicaments »
?…médicaments parapluies contre toutes les maladies, médicaments-vaccins à
distance par simple effet d’annonce ; avec malheureusement tous les dévoiements
d’utilisation possibles. Une fois encore nous nous attachons à la forme sans
nous soucier du fond et des résultats !
• la demande de
médicaments est évidemment forte, permanente, inextinguible. Elle a
inévitablement aiguisé des appétits mercantiles et déclenché une véritable «
ruée vers l’or » avec comme résultat, le développement explosif de diverses
formes de ventes illégales des médicaments. Le chomage a versé beaucoup de nos
jeunes sur ce volet d’activités dont ils ne tirent en définitive qu’une maigre
part des bénéfices énormes d’un marché estimé à plusieurs milliards de dollars,
organisé et tenu par de gros bonnets dont certains occupent des positions dans
l’administration publique qui leur permettent de se jouer des douanes et
d’ignorer les règlements en vigueur. Ils controlent toute la filière d’entrée
frauduleuse des produits sur le territoire national qui se fait principalement à
partir du Nigeria et du Cameroun. De fait le phénomène est général ; il s’agit
d’une véritable « lèpre » qui ronge la majorité sinon tous les systèmes
nationaux de santé en Afrique au sud du Sahara.
• en Centrafrique à
présent, les garde-fous mis en place pour encadrer la gestion du médicament sont
contournés, débordés. Des compatriotes animés par le seul esprit de lucre, ont
monté des ONGs et des Associations avec des statuts interchangeables où ils se
prescrivent des missions d’assistance médicale à la population en collaboration
avec le Ministère de la santé publique. Une fois l’agrément du Ministère de
l’Intérieur obtenu, ils s’en vont immédiatement ouvrir leur « centre de santé »,
oubliant délibérément d’en demander l’autorisation préalable au Ministère de la
santé. A ce jour chaque arrondissement de Bangui abrite en moyenne deux à trois
de ces « centres de santé sauvages », ouverts illégalement. A leur niveau
officie habituellement un vieil infirmier retraité qui joue à la fois au «
nganga » et au « docteur », mêlant dans un même élan le traditionnel et le
moderne, avec autour du cou un stéthoscope qui sert plus de parure que pour
l’auscultation des malades. Il est secondé par un agent de santé communautaire
que
• à cette situation
déjà suffisamment alarmante, un des grossistes n’a pas hésité à ajouter son
grain de sel. Dès son installation récente en grandes pompes lors d’une
cérémonie officielle qui a vu la participation du Premier Ministre et des
Membres du Gouvernement, ce grossiste s’est senti pousser des ailes qui le
mettaient au-dessus des lois, règles et procédures de son secteur d’activités.
Ainsi s’était-il mis à vendre des médicaments de prescription médicale à « des
distributeurs » connus du marché illégal. Dans une campagne d’affiches à grands
placards publicitaires il entreprit de vanter la bonne qualité de ses produits,
sous-entendu par rapport à celle de ses concurrents ; et c’est sur
-
- il peut arriver
qu’un professionnel prenne des libertés avec la déontologie de sa corporation ;
on assimile cela à de l’incompétence, indicatrice d’un besoin de formation et la
décision d’encadrement est en rapport. Mais nulle part on ne saurait tolérer que
le même professionnel se mette à fouler aux pieds, avec désinvolture, les lois
nationales qui régissent tout un secteur d’activités socio-économiques. Dans
cette affaire l’histoire retiendra que
COMPRENDRE LES
MENACES SUR LE MEDICAMENT POUR EN MESURER LES CONSEQUENCES…
La chloroquine,
mieux connue sous son nom de spécialité nivaquine,était jusqu’au milieu des
années 1970, le médicament de première ligne pour la prévention et le traitement
de l’accès palustre. Elle était efficace et elle était à portée de la bourse de
la majorité des malades. Et puis brutalement on a constaté qu’un certain nombre
de malades sous chloroquine ne réagissait plus au traitement. La proportion de
ces cas réfractaires va augmenter sans cesse pendant que s’étendent les zones de
constatation. Le phénomène né en Afrique de l’Est est bientôt signalé en Afrique
Centrale ; à la fin des années 1980, sur cent malades du paludisme qu’on
traitait à la chloroquine à Bangui, vingt-cinq à trente ne guérissaient pas ; il
fallait utiliser de nouveaux produits, forcément plus chers. Qu’est-ce qui s’est
passé !
- A tort ou à
raison, la population avait fait de la chloroquine une panacée qu’elle utilisait
pour soigner des maux de tête, des coliques abdominales, des douleurs
rhumatismales…etc. Malheureusement la dose de chloroquine utilisée pour ces
automédications est plusieurs fois inférieure à celle indiquée pour la
prévention et le traitement du paludisme. Or en zone de forte endémicité
palustre une proportion de la population héberge le parasite de façon permanente
dans leur sang, à un taux variable qui explique les crises récurrentes. La
probabilité était donc assez élevée pour que le parasite du paludisme soit
régulièrement en contact avec de la chloroquine utilisée à faible dose en
automédication. Dans cet environnement non agressif le microbe s’habitue au
médicament ; mieux il acquiert de nouveaux avantages biologiques qui le
prémunissent contre le produit. Une nouvelle souche de parasite du paludisme
nait de cette manière.
- Lorsqu’elle
déclenche ses premières crises, la nouvelle forme de paludisme est difficile à
traiter. Elle va se répandre grâce aux moustiques et au gré des déplacements des
personnes infestées. L’aire de résistance s’étend progressivement, obligeant les
Ministères de la santé à ajuster leurs protocoles de prise en charge. Ainsi
après les proguanils, l’amodiaquine, les dérivés des sulfamides, l’halofantrine,
etc, l’ère est à la promotion des associations à base d’arthémisinine. Le
traitement standard de l’accès palustre est devenu plus cher et moins accessible
financièrement à la majorité pauvre de la population où sévit la maladie. Au
bilan, l’habituel et anodin « Tiens, prends donc deux comprimés de nivaquine
pour tes maux de ventre » a engendré un véritable désastre !
Le Fonds Mondial et
l’Union Internationale mettent régulièrement à la disposition des pays en
développement dont
En Centrafrique
comme ailleurs dans
ALORS QUE FAIRE…
A la vitesse où vont
les choses, si des mesures adéquates ne sont pas prises immédiatement pour
infléchir la courbe vers la restauration de plus de normes dans la dispensation
et l’utilisation des médicaments, nous allons bientôt être contraints de mettre
une croix sur la plupart des molécules microbicides que nous utilisons
actuellement pour traiter les maladies transmissibles qui constituent, comme on
le sait, la part importante de la charge de morbidité dans notre pays ; cela
nous laisserait alors sans ressources face à des affections qui auront pris de
plus en plus d’ampleur. A cet effet la présente démarche se veut opportune,
comme une manière de sonner l’alarme pour alerter tous les protagonistes :
• d’abord la
population, victime consentante qui participe activement au déterminisme de son
malheur. Elle a besoin d’informations simples et compréhensibles pour s’éduquer
et s’ajuster à des comportements sages qui préservent sa santé et l’efficacité
des médicaments aussi longtemps qu’elle en aura besoin ; des informations qui
lui détaillent les dangers liés à l’utilisation anarchique des médicaments et
lui présentent la menace que les « pharmacies par terre » font peser sur sa
santé ; des informations à organiser dans de bonnes conditions au comptoir des
pharmacies d’officine pour expliquer le générique et la substitution avec les
avantages comparatifs face aux spécialités ; à terme cet encadrement pédagogique
doit amener la population à la conviction qu’en adoptant ces nouveaux
comportements vis-à-vis du médicament, elle gagne à tous les coups ; d’une part
elle évite les échecs au traitement toujours prévisibles avec les produits
frelatés de la rue, d’autre part elle sécurise pour longtemps la qualité de ses
médicaments en contribuant à la faillite du marché parallèle.
• ensuite les
professionnels du médicament, à commencer par les grossistes importateurs ; ils
devraient donner la préférence aux génériques et en même temps veiller à
diversifier les sources de leurs commandes. Celles-ci devraient également
inclure en priorité les molécules produites localement comme un encouragement
aux manufactures installées sur le sol national.A cet égard l’UCM pourrait
saisir l’opportunité de promouvoir certains produits de la pharmacopée chinoise
et en fonction de leur acceptabilité par la population, les faire produire sur
place chez nous par ASPHARCA. Les pharmaciens dispensateurs quant à eux mettront
l’accent sur la substitution des génériques aux spécialités, expliquer et donner
des conseils avisés aux malades. Ainsi commenceraient-ils à jouer pleinement
leur rôle, ce qui devrait les amener naturellement à mieux sélectionner leurs
assistants et à les former adéquatement. Le rétablissement du pharmacien dans sa
fonction, la reconnaissance de son exercice exclusif fondé sur le diplôme
signifieraient également le bannissement des « vendeuses de cacahuètes » qu’on
voit encore jouer au pharmacien derrière les comptoirs de certaines officines.
De telles situations, une fois constatées, devraient entrainer la fermeture
immédiate de l’officine-dépôt jusqu’à la restauration de l’expertise au niveau
légalement reconnu ; car gérer une activité de santé ne saurait s’accommoder de
passe-droit, s’agissant de compétence et de savoir-faire au service de la vie.
• enfin les pouvoirs
publics et en particulier le Ministère de la santé publique et de la population
pour :
- mener à terme le
processus déjà entamé où collaborent les équipes de santé, de l’Intérieur et de
- renforcer le
marketing des génériques, promouvoir leur prescription et leur substitution aux
spécialités.Dans cette perspective il s’avèrera nécessaire d’organiser des
séminaires de mise à niveau afin de familiariser les médecins avec les DCI qui
constitueront désormais la base de leurs prescriptions médicales ;
- rétablir le nombre
optimal de pharmacies à Bangui. Au début des années 1980 le Ministère de la
santé en concertation avec le Conseil de l’Ordre avait décidé que seules les
officines sous l’autorité de pharmciens diplomés recevraient l’autorisation de
s’ouvrir à Bangui et leur nombre serait limité à vingt, réparti pour couvrir
équitablement l’ensemble des arrondissements de la capitale. Des années plus
tard et du fait de la concurrence déloyale du marché parallèle, les officines
pharmaceutiques sont entrées dans une crise profonde de mévente et un grand
nombre d’entre elles ont dû fermer. C’est dire que les mesures d’assainissement
doivent d’abord viser à restaurer la demande de médicaments au profit des
pharmacies d’officines ; si elles se complètent avec succès, les officines qui
ont failli faute de clientèle pourront ré-ouvrir. Le défi pour la corporation
des pharmaciens sera alors, en donnant la préférence aux génériques, de vendre
des médicaments de bonne qualité au prix qui concurrencerait la « rue ». Cela
enlèverait à la population toute raison d’aller mettre en danger sa santé avec
les produits frelatés ; et à terme c’est le marché parallèle qui sera condamné à
une faillite définitive.
Finalement tout ceci
considéré ensemble, apparaît décousu ; il mériterait d’être organisé, guidé et
coordonné. Sans oublier qu’il y a un coût pour sa réalisation. D’ailleurs si on
prend de la hauteur pour en avoir une vue hollistique, immédiatement s’impose
l’avantage pratique de disposer d’une politique pharmaceutique nationale (PPN).
En Centrafrique le processus d’élaboration d’une PPN et d’un plan directeur a
été interrompu avant son terme. Il s’agit donc de relancer la dynamique pour
actualiser, finaliser les deux documents nationaux et les faire adopter par le
Parlement.
CONCLUSION…
La santé est sans
nul doute notre bien le plus précieux. Elle est avant tout un patrimoine
individuel mais son bon entretien requiert en définitive l’attention de tous,
collectivement. Le médicament est l’outil central de cette surveillance. Son
maniement pour obtenir les effets bénéfiques escomptés reste éminemment délicat
; en effet cela exige un savoir-faire qui s’acquiert au bout de plusieurs années
de formation ; cela est valable pour le médecin, cela l’est également pour le
pharmacien. Autrement dit, la seule volonté de bien faire ne suffit pas ; elle
pourrait même s’avérer nuisible ; à cet égard le risque le plus probable en
rapport avec les divers dévoiements de l’usage du médicament dans notre pays est
l’affaiblissement progressif jusqu’à la perte totale de l’efficacité de certains
produits pharmaceutiques, souvent parmi ceux qui nous servent fréquemment et
dont les coûts d’achat restent à la hauteur de notre bourse. Or dans des
situations où l’accès au médicament devient difficile, c’est la population
pauvre qui a toujours été la principale victime. Elle doit donc rester attentive
aux conseils pour s’ajuster à des comportements de sagesse qui préservent sa
santé et joindre ses efforts de façon éclairée à ceux des pouvoirs publics pour
que lui soit garanti l’accès permanent, selon ses besoins, à des médicaments de
qualité,…
A travers ces
attitudes responsables la population peut espérer amener les autorités
nationales à inscrire la santé au meilleur rang de priorité dans leur programme
de développement. Dans cette perspective refuser l’utilisation anarchique des
médicaments, geste de grande maturité, pourrait avoir un impact sur la décision.
Dr Bernard LALA
Fonctionnaire de l’OMS à la retraite
Sourcve : Bangui,
ACAP - Lundi 24 Novembre 2008
Santé,
éducation sanitaire Centrafrique -
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